ist ein wichtiges Handwerkszeug der Pflegenden und dient dazu, alle bereits unternommenen Maßnahmen zur Behandlung und Pflege eines Patienten schriftlich festzuhalten und die vorgesehenen sicherzustellen.

Das Dokumentationssystem enthält üblicherweise mindestens Stammdaten, Diagnosen, Anamnese, Pflegeplanung, Pflegebericht, Durchführungs-/Leistungsnachweis sowie benötigte Screening- und Assesement-Formulare.

Ihr ursprünglicher  Zweck ist es, alle am Pflegeprozess Beteiligten über den aktuellen Zustand zu informieren und die Erbringung und Qualität der Pflegeleistungen für den Fall juristischer Auseinandersetzung nachzuweisen.

Praktisch ist jedoch die Pflegedokumentation aufgrund diesbezüglich ständig zunehmender externer Auflagen und Kontrollen seitens der Pflegekassen/Krankenkassen bzw. des MDK zum Selbstzweck geworden, indem – so scheint es – der Dokumentation inzwischen mehr Bedeutung beigemessen wird, als der eigentlichen Pflege. So werden u.a. anlässlich von Qualitätsprüfungen des MDK nahezu ausschließlich Bewertungen anhand der Pflegedokumentation vorgenommen, wobei inzwischen gefordert wird, u.a. Gespräche mit Patienten und Angehörigen einschließlich der Inhalte z.B. als Nachweis für mitgeteilte Informationen und Beratungen aufzuzeichnen – bzw. im entgegengesetzten Fall wird die ausgebliebene Dokumentation derselben als Pflegemangel negativ bewertet. Ebenso ist es im Bereich der ambulanten und stationären Pflege inzwischen üblich, dass Krankenkassen zum Zwecke von diversen Leistungsentscheidungen Einblick in die Pflegedokumentation nehmen wollen. Für die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation gelten jedoch strenge gesetzlich geregelte Maßstäbe hinsichtlich des Datenschutzes.  Die anfertigende Pflegeeinrichtung ist Eigentümer der Pflegedokumentation und hat für die Datensicherheit zu sorgen. Der Patient hat selbstvertändlich das Recht, Einsicht in die Dokumentation zu nehmen und sich Kopien herausgeben zu lassen. Dritte (mit Ausnahme des MDK) dürfen nur mit Einverständnis des Patienten Einblick in die Pflegedokumentation nehmen.

Es handelt sich bei der Pflegedokumentation um eine Urkunde. Nachträglich erforderliche Änderungen (z. B. nach Irrtum) müssen als solche kenntlich gemacht sein. Änderungen oder Entfernungen von Eintragungen durch Dritte (auch Pflegende) sind unzulässig.

Es gelten sehr lange gesetzliche Aufbewahrungsfristen.